Questionnaire pour le patient

Ce questionnaire destinée aux patients qui craignent que l'attente pour la chirurgie bariatrique dans le système public peut aggraver leur état de santé et qui souhaitent payer et avoir leur chirurgie à l'hôpital privé à un moment de leur choix.

Il n'est pas destiné aux patients qui souhaitent inscrire leur nom sur la liste d'attente publique - SIMASS.

QUESTIONNAIRE DU PATIENT

S'il vous plaît fournir tous les numéros de téléphone où nous pouvons vous joindre et le meilleur téléphone et temps pour vous appeler.
INFORMATIONS GÉNÉRALES
(Exemple: 5' 6" ou 175 cm)
HABITUDES PERSONNELLES
UNIQUEMENT POUR LES FEMMES
VOTRE ÉTAT DE SANTÉ





























(cochez toutes les réponses qui s'appliquent)























(cliquez sur tout ce qui s'applique et donnez des détails à la fin si nécessaire)
ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX









(cliquez sur tout ce qui s'applique et donnez des détails à la fin si nécessaire)





(cliquez sur tout ce qui s'applique et donnez des détails à la fin si nécessaire)
MÉDICAMENTS
(si OUI, donner des détails dans la boîte de médicaments ci-dessous)
(si OUI, donner des détails dans la boîte de médicaments ci-dessous)
(posologie, la fréquence, la raison)








ENTENTE

Je comprends que je choisis de subir une intervention chirurgicale dans le secteur privé et que je vais devoir payer pour cette chirurgie.

Je comprends que Chirurgie perte de poids et ses fournisseurs de services recueilleront des renseignements personnels me concernant afin de préparer et effectuer ma chirurgie et de me facturer les frais, coûts et honoraires qui y correspondent.

Je comprends que le dossier contenant mes renseignements personnels sera conservé par Chirurgie perte de poids ou ses fournisseurs de services à leurs bureaux ou sur leurs serveurs et que leurs employés qui le requièrent dans l'exercice de leurs fonctions auront accès à ce dossier. Je consens à cette collecte de données et utilisation de mes renseignements personnels à ces fins.

J`autorise Chirurgie Perte des Poids Inc. à divulguer les informations médicales me concernant au chirurgien bariatrique et aux autres professionnels du Chirurgie Perte des Poids. Ces informations serviront à évaluer ma candidature pour la chirurgie bariatrique ainsi qu'à l'équipe médicale lors des soins préopératoires, opératoires et postopératoires.

Je comprends que Chirurgie Perte de Poids Inc. ainsi que le chirurgien bariatrique et son équipe sont assujettis à notre politique de confidentialité, politique que vous pouvez consulter à tout moment à notre bureau.